Psychoonkologie: Stellenwert, Prinzipien und Behandlungsansätze[*]

Bedeutung der Psychoonkologie

Jährlich erkranken mehr als 430 000 Menschen in Deutschland an einer Tumorerkrankung [1]. Bei Frauen ist das Mammakarzinom, bei Männern das Prostatakarzinom die häufigste Krebserkrankung, gefolgt von Darm- und Lungenkrebs bei beiden Geschlechtern ([Abb. 1]). Die modernen Tumortherapien basieren auf:

Operation Strahlentherapie medikamentösen Behandlungen (Chemotherapie, Hormontherapie, Zytokine und Antikörper)

Abb. 1 Prozentualer Anteil ausgewählter Tumorlokalisationen an allen Krebsneuerkrankungen in Deutschland [1].

Tumorerkrankungen und ihre medizinischen Behandlungen stellen für betroffene Patienten einen starken Einschnitt in ihr Leben dar, der mit zahlreichen körperlichen, psychischen und sozialen Belastungsfaktoren einhergeht.

Unter dem Begriff Psychoonkologie hat sich eine Disziplin etabliert, deren Ziel es ist, die psychosozialen Aspekte in Entstehung, Behandlung und Verlauf von Krebserkrankungen wissenschaftlich zu untersuchen und die entsprechenden Erkenntnisse in der Versorgung und Betreuung der Patienten umzusetzen [2].

Die Entwicklung der Psychoonkologie als klinische und wissenschaftliche Fachdisziplin hat innerhalb der Onkologie dazu beigetragen, neben der reinen Überlebenszeit, die Erhaltung oder Wiederherstellung der Lebensqualität, als zentralen Ziel- und Erfolgsparameter für die häufig intensiven und invasiven medizinischen Behandlungen zu verstehen.

Psychoonkologische Versorgung

Die psychoonkologische Versorgung ist dadurch gekennzeichnet, dass sie heute in den verschiedensten Behandlungssettings (ambulante oder stationäre Akutbehandlung, Nachsorge, Rehabilitation, Palliativversorgung) mit jeweils dem Setting angepassten Angeboten (z. B. niederschwellige psychoonkologische Unterstützungs- und Beratungsangebote bis hin zu Psychotherapien) präsent sein kann.

Im Rahmen integrierter Versorgungsstrukturen in Krebs- und onkologischen Organzentren sollten Psychoonkologen heute in die interdisziplinären Teams integriert werden. Psychoonkologische Versorgungsstandards finden zunehmend Eingang in die medizinischen Versorgungsleitlinien (z. B. Interdisziplinäre S3-Leitlinie für die Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms 3).

Kritische Phasen von Tumorerkrankungen und ihre Belastungen

Krebserkrankungen sind kein einheitliches Geschehen, sondern weisen Phasen des Krankheitsverlaufes auf, die mit unterschiedlichen psychischen Konsequenzen und Belastungen einhergehen ([Tab. 1]). In diesen Phasen entsteht in vielen Fällen psychoonkologischer Behandlungsbedarf, den es auf die spezifischen Problemstellungen abzustimmen gilt. Die medizinischen Behandlungen führen häufig zu funktionellen Belastungen und Störungen in verschiedenen Bereichen (z. B. Schmerzen, Sexualität, Einschränkung der körperlichen und kognitiven Leistungsfähigkeit, Sensibilität), die wiederum eine Auswirkung auf das Befinden haben [4].

Tab. 1 Kritische Phasen einer Tumorerkrankung und ihre psychischen Belastungen. Krankheitsphasen Psychische Konsequenzen und Belastungen Diagnosestellung / -mitteilung SchockVerwirrungOhnmachtVerleugnungSchuldgefühleTodesangstSymbolisierung des Tumors (vgl. Abb. 2)Ärger Onkologische Behandlungen und ihre Nebenwirkungen UnruheUmgang mit Übelkeit und ErschöpfungUmgang mit SchmerzenVerletzbarkeitBedürfnis nach KontrolleAngst vor nicht ausreichender Wirksamkeit der Behandlungen und Irreversibilität der Nebenwirkungen Abschluss der Behandlungen ZukunftsangstKonfrontation mit körperlichen VeränderungenUmgang mit behandlungsbezogener Inaktivität Rehabilitation und Nachsorge Progredienz- und Rezidivangstgesteigerte Beschäftigung mit der GesundheitEinsamkeitDepressivitätFurcht vor Intimität und SexualitätAngst vor Kontrolluntersuchungen / Antizipation negativer Testergebnissefinanzielle SorgenIsolation / familiäre Veränderungen Rezidiv bzw. Auftreten von Metastasen SchockHoffnungslosigkeitSchuldgefühleVertrauensverlustGefühle der EntfremdungÄrger Palliative bzw. terminale Phase DepressivitätDemoralisierungVerleugnungAngst vor KontrollverlustAngst vor dem Sterben Abb. 2 Zeichnung einer Brustkrebspatientin 3 Tage nach Diagnosestellung.

Krankheitsverarbeitung

Die konkrete Reaktion eines mit Krankheit konfrontierten Menschen hängt davon ab, wie beängstigend die Situation erlebt ([Abb. 2]) und eingeschätzt wird und welche Hilfen zur Verfügung stehen.

Krankheitsverarbeitung (Coping) Unter Krankheitsverarbeitung (Coping) wird die Gesamtheit der seelischen Prozesse verstanden, bestehende oder erwartete Belastungen im Zusammenhang mit Krankheiten und deren Auswirkungen durch zielgerichtetes Handeln zu reduzieren, auszugleichen, zu verarbeiten oder zu ertragen, um größtmögliche emotionale Stabilität wiederzugewinnen. Dabei kommt es zu einer Umdeutung der äußeren bedrohlichen Situation und zu Änderungen der inneren Einstellung zu dieser Bedrohung. Es müssen Kompromisse eingegangen werden, die oft mit Verzichtleistungen verbunden sind (nach 4).

Für die Beschreibung der Auseinandersetzung mit den Belastungen durch eine Krebserkrankung und deren Behandlungen werden 2 verschiedene Ebenen differenziert:

• Das Bemühen emotionale Stabilität wiederzugewinnen

• Die Regulation der Belastung durch kognitive und anschließend handlungsorientierte Problemlösung ([Abb. 3])

Abb. 3 Prozess der Krankheitsverarbeitung (adaptiert aus 4).

Heutige Annahmen zur Krankheitsverarbeitung beziehen sich zum einen auf Prozesse im einzelnen Patienten, zum anderen schließen sie auch personenübergreifend Kontextfaktoren mit ein [4]:

• objektive Bedeutung des medizinischen Befundes

• Symptome der Erkrankung

• Vorstellungen des Patienten zu seiner Erkrankung („subjektive Krankheitstheorien”)

• Vorerfahrungen mit Krisensituationen

• Art und Umstände der medizinischen Therapien (Behandlungssetting, Arzt-Patient-Beziehung)

• soziale Unterstützung durch Familie und Freunde

• berufliche und finanzielle Situation

• religiöse und spirituelle Vorstellungen

• Persönlichkeit („Disposition”) des Patienten

Das Belastungserleben wird auf verschiedene Weise reguliert und hängt wesentlich von der Bedeutungszuschreibung ab, die der Patient der Krankheit gibt. Je nach persönlichem Krankheitskonzept können typische Verarbeitungsstrategien identifiziert werden ([Tab. 2]).

Tab. 2 Zusammenhang von Krankheitskonzepten und Verarbeitungsstrategien (nach 4). Erkrankungskonzept:Krankheit als … Verarbeitungsstrategien akzeptierte Herausforderung flexible und konstruktive Verarbeitung Feind, Bedrohung Kampf, Kapitulation, Angst, Abwehr, Vermeidung Beschädigung, Verlust Rückzug Schwäche Verleugnung, Überanpassung Gewinn in Passivität verharren, fordern Strafe fatalistische Hinnahme

1 Erstveröffentlichung: Psychiatr Psychother up2date 2010; 4: 273–284; modifizierte Fassung

Literatur

• 1 Robert Koch-Institut und Gesellschaft der epidemiologischen Krebsregister in Deutschland .Krebs in Deutschland 2003–2004. Häufigkeiten und Trends. Berlin; Robert Koch-Institut 2008
• 2 Holland J C, Breitbart W S, Jacobsen P B et al eds. Psycho-Oncology. 2nd ed. New York; Oxford University Press 2010
• 3 Deutsche Krebsgesellschaft e. V. und Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe .Interdisziplinäre S3-Leitlinie für die Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms. München; Zuckerschwerdt 2008
• 4 Schwarz R, Singer S. Einführung Psychosoziale Onkologie. München; Ernst Reinhardt 2008
• 5 National Comprehensive Cancer Network (NCCN) .Distress treatment guideline for patients. NCCN, ACS 2004 http:// http://www.nccn.org
• 6 Evans D L, Charney D S, Lewis L. et al . Mood disorders in the medically ill: scientific review and recommendations.  Biol Psychiatry. 2005;  58 175-189
• 7 Härter M, Reuter K, Aschenbrenner A. et al . Psychiatric disorders and associated factors in cancer: results of an interview study with patients in inpatient, rehabilitation and outpatient treatment.  Eur J Cancer. 2001;  37 1385-1393
• 8 Schwarz R. Die „Krebspersönlichkeit” – Mythen und Forschungsresultate.  Psycho-neuro. 2004;  30 201-209
• 9 Reuter K, Härter M. Diagnostik psychischer Belastungen und Störungen bei körperlichen Erkrankungen. In: Härter M, Baumeister H, Bengel J, Hrsg Psychische Störungen bei körperlichen Erkrankungen. Berlin; Springer 2007: 15-28
• 10 Herschbach P, Weis J. Screeningverfahren in der Psychoonkologie. Testinstrumente zur Identifikation betreuungsbedürftiger Krebspatienten. Eine Empfehlung der PSO für die psychoonkologische Behandlungspraxis. Berlin; Deutsche Krebsgesellschaft e. V. 2008
• 11 Romer G, Möller B, Haagen M. et al . Psychische Belastungen und ihre Bewältigung bei Kindern krebskranker Eltern. In: Koch U, Weis J, Hrsg Psychoonkologie. Eine Disziplin in der Entwicklung. Göttingen; Hogrefe 2009: 44-62
• 12 Reuter K. Grundlagen der Psychoonkologie und ihre therapeutischen Verfahren.  Nervenheilkunde. 2009;  28 1-5
• 13 Reuter K, Weis J. Behandlung psychischer Belastungen und Störungen bei Tumorerkrankungen. In: Härter M, Bengel J, Baumeister H, Hrsg Psychische Störungen bei körperlichen Erkrankungen. Berlin; Springer 2007: 125-137
• 14 Gore-Felton C, Spiegel D. Group psychotherapy for medically ill patients. In: Stoudemire A, Fogel B, Greenberg D, eds Psychiatric Care of the Medical Patient. (2nd ed.). New York; Oxford University Press 2000: 41-49
• 15 Leszcz M. Gruppenpsychotherapie für Brustkrebspatientinnen.  Psychotherapeut. 2004;  49 314-330
• 16 Spiegel D, Classen C. Group therapy for cancer patients: a research-based handbook of psychosocial care. New York; Basic Books 2000
• 17 Weis J, Heckl U. Psychotherapie chronisch körperlich Kranker aus Sicht der Verhaltenstherapie. In: Faller H, Hrsg Psychotherapie bei somatischen Erkrankungen. Stuttgart; Thieme 2005: 43-56
• 18 Faller H. Psychologischer Interventionen – ein Review. In: Koch U, Weis J, Hrsg Psychoonkologie. Eine Disziplin in der Entwicklung. Jahrbuch – Medizinische Psychologie Bd. 22. Göttingen; Hogrefe 2009: 189-198
• 19 Lepore S J, Coyne J C. Psychological interventions for distress in cancer patients: A review of reviews.  Ann Behav Med. 2006;  32 85-92
• 20 Newell S A, Sanson-Fisher R W, Savolainen N J. Systematic review of psychological therapies for cancer patients: overview and recommendation for future research.  J Natl Cancer Inst. 2002;  94 558-584
• 21 Antoni M H, Wimberly S R, Lechner S C. et al . Reduction of cancer-specific thought intrusions and anxiety symptoms with a stress management intervention among women undergoing treatment for breast cancer.  Am J Psychiatry. 2006;  163 1791-1797
• 22 Giese-Davis J, Koopman C, Butler L D. et al . Change in emotion-regulation strategy for women with metastatic breast cancer following supportive-expressive group therapy.  J Consult Clin Psychol. 2002;  70 916-925
• 23 Antoni M H, Lutgendorf S K, Cole S W. et al . The influence of bio-behavioural factors on tumor biology: pathways and mechanisms.  Cancer. 2006;  6 240-248
• 24 Sherman A C, Burlingame G M, Cleary T. et al .Group intervention for patients with cancer and HIV diseases. American Group Psychotherapy Association – Task force on group interventions for medical patients. Online manuscript by the American Group Psychotherapy Association. 2005 http://www.agpa.org
• 25 Spiegel D, Bloom J R, Kraemer H C. et al . Effect of psychosocial treatment of survival of patients with metastatic breast cancer.  Lancet. 1989;  338 888-891
• 26 Goodwin P J, Leszcz M, Ennis M. et al . The effect of group psychosocial support on survival in metastatic breast cancer.  N Engl J Med. 2001;  345 1719-1726
• 27 Spiegel D, Butler L D, Giese-Davis J. et al . Effects of supportive-expressive group therapy on survival with metastatic breast cancer. A randomized prospective trial.  Cancer. 2007;  110 1130-1138
• 28 Andersen B L, Farrar W B, Golden-Kreutz D M. et al . Psychological, behavioral, and immune changes after a psychological intervention: a clinical trial.  JCO. 2004;  22 3570-3580
• 29 Stefanek M, McDonald P G. Brain, behavior and immunity in cancer. In: Miller SM, Bowen DJ, Croyle RT, Rowland JH, eds Handbook of Behavioral Science and Cancer. Washington DC; American Psychological Association 2009: 499-516
• 30 Miller G, Cohen S. Psychological intervention and the immune system: a meta-analytic review and critique.  Health Psychol. 2001;  20 47-63

1 Erstveröffentlichung: Psychiatr Psychother up2date 2010; 4: 273–284; modifizierte Fassung